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Formulaire de demande de lettre de permission et
d'admission d'étudiant visiteur


Veuillez remplir les quatre volets de ce formulaire. Vous devez obligatoirement remplir les champs marqués d'un astérisque. Les autres champs devraient être remplis à moins qu'ils ne s'appliquent pas à votre situation. Pour plus d'information, consultez Qui devrait utiliser ce formulaire.


Renseignements personnels

Titre:    Nom de famille*

Prénom et second(s) prénom(s)*
Indiquez les prénoms légaux au long (pas d'initiales)

Noms précédents ou autres noms*
(inscrire "aucun" si sans objet)

Numéro canadien d'assurance sociale

Date de naissance*

Lieu de naissance (province ou pays)

Sexe:     Homme Femme


Adresse d'envoi

Boîte postale ou numéro et rue*

Ville*

Province/État*

Pays*

Code postal / zip*

Tél. à domicile*

Tél. au travail

Courriel*

Adresse à domicile ou personnelle (si différente de ci-dessus)

Boîte postale ou numéro et rue

Ville

Province/État

Pays

Code postal / zip

Téléphone


Demande de lettre de permission

(La demande dûment remplie sera transmise électroniquement à votre université actuelle)

Votre université actuelle*

Votre no. d'étudiant à votre université actuelle*

Nom du programme auquel vous êtes présentement inscrit à votre université *
(ex. : B.A., concentration psychologie)

Avez-vous fréquenté un collège/une université depuis votre dernière admission à votre université actuelle?*
Oui: Non:

Si " oui ", l'inscription était-elle fondée sur une lettre de permission? Oui: Non:

Si " non ", vous devez faire une nouvelle demande d'admission et être réadmis
à votre université avant que votre demande de lettre de permission ne soit traitée.

Veuillez indiquer la date prévue d'obtention de votre diplôme
Année Mois

L'université d'accueil de l'UVC à laquelle vous désirez vous inscrire*

Pour chacun des cours auquel vous désirez vous inscrire, veuillez indiquer:

Titre du cours:
Numéro du cours:
Nombre de crédits:
Date de début du cours:
Date de fin du cours:


Titre du cours:
Numéro du cours:
Nombre de crédits:
Date de début du cours:
Date de fin du cours:


Formulaire de demande d'étudiant visiteur

(L'information sera transmise électroniquement à l'université d'accueil)

L'université d'accueil de l'UVC à laquelle vous désirez vous inscrire*

Avez-vous fait une demande d'admission à l'université indiquée ci-dessus?*
Oui: Non:

Si " oui ", indiquez la Faculté (le cas échéant), l'année de la demande et le numéro d'étudiant, si disponible:
Faculté:
Année:
Numéro d'étudiant:

Si "non", vous êtes-vous inscrit?Oui: Non:        Si " oui ", année de la dernière inscription:

Citoyenneté et statut d'immigrant* (vous devez cocher une case)

Citoyenneté canadienne

Date d'entrée au pays si vous n'êtes pas né au Canada
Année:
Mois:

Résident permanent

Date d'entrée au pays:
Année:
Mois:

Étudiant étranger autorisé (visa étudiant)

Année:
Mois:

Réfugié selon la Convention

Date d'entrée au pays:
Année:
Mois:

Nom de l'agence commanditaire :
(si commandité)

Nom du programme d'échange étudiant :
(le cas échéant)

Autre :
(précisez)

Êtes-vous un Autochtone canadien (question facultative)
Oui: Non:

Si "oui", êtes-vous
Indien? (Premières nations)
Métis?
Inuit?

Veuillez m'envoyer de l'information sur les programmes et les services offerts aux étudiants autochtones

Êtes-vous membre des Forces armées canadiennes? Oui: Non:

Si "oui", êtes-vous
Membre en service
Conjoint
Personne à charge
Personnel civil de la Défense nationale

Information sur le programme universitaire des Forces armées canadiennes

Si vous souffrez d'une incapacité ou avez des besoins particuliers et que vous désirez de l'information sur la façon dont on pourrait répondre à vos besoins, veuillez communiquer avec les Services pour étudiants handicapés ou le bureau des besoins particuliers de l'université d'accueil.


Déclaration

Je confirme par les présentes que j'ai lu et compris les directives et l'information contenues dans ce formulaire de demande, et que les déclarations faites en rapport avec cette demande sont véridiques et complètes.*

J'autorise l'université à vérifier l'information, les lettres d'appui et les relevés de notes fournis dans le cadre de cette demande.*

Je reconnais que l'information contenue dans des documents falsifiés pourraient être communiquée à l'Association des registraires des universités et des collèges du Canada.*

J'autorise mon école secondaire / mon université à communiquer mon dossier scolaire aux autorités appropriées si l'on jugeait que cela pourrait accélérer le traitement de ma demande.*

J'autorise mon école secondaire / mon université à communiquer mon dossier scolaire aux autorités appropriées si l'on jugeait que cela pourrait accélérer le traitement de ma demande.*


Nom:* Date:*

"Les renseignements personnels ci-dessus sont recueillis sous l'autorité de l'université d'accueil et serviront à l'admission, à l'inscription et aux décisions relatives à votre situation scolaire; ils permettront aussi de vous transmettre de l'information concernant vos études à cette université. Ils pourraient être partagés avec d'autres établissements scolaires. L'information touchant le diplôme et les prix accordés pourrait être diffusée publiquement. Votre nom, votre adresse et l'information concernant votre programme d'études seront communiqués, après votre collation des grades, au Service des dossiers des anciens et conservés dans ce service; cette information servira à soutenir les programmes de promotion et de développement de l'université. L'information fournie en marge de cette demande est protégée par les dispositions de protection de la vie privée contenues dans la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée. Si vous avez des questions au sujet de la cueillette de ces renseignements, veuillez communiquer avec le bureau de coordination de l'accès à l'information de l'université d'accueil."

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